なぜARBディオバン®️とACE阻害薬カプトプリルを併用しないのか?(RCT; VALIANT trial; N Engl J Med. 2003)

Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both.

Randomized controlled trial

Pfeffer MA, et al.
N Engl J Med. 2003.
PMID: 14610160

【背景】

カプトプリルなどのアンジオテンシン変換酵素(ACE)阻害剤は、左室収縮機能障害、心不全、またはその両方を合併した心筋梗塞患者の死亡率と心血管疾患の罹患率を低下させる。

二重盲検試験において、アンジオテンシン受容体拮抗薬バルサルタン(ディオバン®️)、ACE阻害薬カプトプリル(カポテック®️錠:販売中止品、2019年現在は後発医薬品のみ販売)、およびこの2つの組み合わせの患者集団の死亡率に対する影響を比較した。

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高齢者の血圧コントロールは140/80 mmHg以上が良い?(ドイツ人口ベース前向きコホート研究; the Berlin Initiative Study; Eur Heart J. 2019)

Control of blood pressure and risk of mortality in a cohort of older adults: the Berlin Initiative Study.

Douros A, et al.

Eur Heart J. 2019.

PMID: 30805599

試験の目的】

降圧治療中の血圧(BP)値が140/90 mmHg未満であることが、地域在住の高齢者における全死亡リスクの低下と関連しているかどうかを評価すること。

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末梢動脈疾患患者における血圧は下げ過ぎない方が良い?(オーストラリアの前向きコホート研究: JAHA 2019)

Cohort Study Examining the Association Between Blood Pressure and Cardiovascular Events in Patients With Peripheral Artery Disease

Manapurathe TD et al.

Originally publishedhttps://doi.org/10.1161/JAHA.118.010748

Journal of the American Heart Association. 2019;8

【背景】

高血圧は末梢動脈疾患患者における心血管イベントの重要な危険因子である。ただし、これらの患者において最適な血圧目標はあまり定義されていない。

本研究では、末梢動脈疾患を有する前向きに募集された患者コホートにおける収縮期血圧(SBP)と心血管イベントとの関連を調べた。

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低ナトリウム塩代替により高血圧症、脳卒中、死亡率は低下しますか?(Heart. 2019)

Effect of low-sodium salt substitutes on blood pressure, detected hypertension, stroke and mortality.

Hernandez AV et al.

Heart. 2019

Jan 19. pii: heartjnl-2018-314036.

doi: 10.1136/heartjnl-2018-314036.

PMID: 30661034

試験の目的

系統的レビューおよびメタアナリシスを実施して、心血管系(CV)疾患を軽減するための潜在的な介入としての低ナトリウム塩代用品(LSSS)の有効性を評価した。

方法

5つの検索エンジンとClinicalTrials.govを運用開始から2018年5月まで検索した。

LSSSを受けている群における高血圧、収縮期血圧(SBP)、拡張期血圧(DBP)、全死亡率、脳卒中および他のCV危険因子を、通常の塩を摂取している群と比較した成人高血圧または一般集団を登録したランダム化比較試験(RCT)が含められた。

効果はリスク比または平均差(MD)およびそれらの95%CIとして表された。エビデンスの質の評価はGRADE(Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)の方法論に従った。

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孤立性収縮期高血圧症を有す高齢者におけるブロプレス®️の効果はどのくらいですか?(SCOPE trial サブ解析; J Am Coll Cardiol. 2004.)

Stroke prevention with the angiotensin II type 1-receptor blocker candesartan in elderly patients with isolated systolic hypertension: the Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE).

Randomized controlled trial

Papademetriou V, et al.
J Am Coll Cardiol. 2004.
PMID: 15364316

研究の目的

本研究の目的は、アンジオテンシンII 1型受容体拮抗薬(ARB)カンデサルタンが、孤立性収縮期高血圧症(isolated systolic hypertension, ISH)の高齢患者における脳卒中のリスクを軽減できるという仮説を検証することであった。

背景

孤立性収縮期高血圧症は高齢者の高血圧症の主な形態であり、さらに脳卒中は最も一般的な心血管系(CV)合併症です。

方法

高齢者の認知と予後に関する研究(the Study on Cognition and Prognosis in the Elderly, SCOPE)では、血液をコントロールするために必要に応じてオープンラベル降圧療法(主にチアジド系利尿薬)を加えた70〜89歳の4,964人の患者をランダムにカンデサルタンまたはプラセボに割り当てた。基本的には二重盲検で実施した。

4,964人の患者のうち、1,518人がISH(収縮期血圧> 160 mm Hgおよび拡張期血圧<90 mm Hg)を示した。

本研究は、ISH患者におけるサブグループ分析である。

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高血圧患者が金銭的インセンティブを受けるとチアジド系利尿薬の処方が増えますか?(JAMA Netw Open. 2018)

Efficacy of Patient Activation Interventions With or Without Financial Incentives to Promote Prescribing of Thiazides and Hypertension Control: A Randomized Clinical Trial.

Kaboli PJ et al.

JAMA Netw Open. 2018

Dec 7;1(8):e185017. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2018.5017.

研究の重要性

根拠に基づくガイドラインでは、合併症のない高血圧症に対する第一選択療法としてチアジド系利尿薬を推奨している。しかし、チアジドは十分に使用されておらず、高血圧は依然として不十分に管理されている。

研究の目的

チアジド処方を促進するための金銭的インセンティブを用いた患者活性化介入の有効性を評価すること。

デザイン、設定、および参加者

利尿薬導入のための退役軍人プロジェクト(The Veterans Affairs Project to Implement Diuretics)、ランダム化臨床試験は、2006年8月1日~2008年7月31日まで、13ヶ所の退役軍人プライマリケアクリニックで行われた。

追跡期間は12ヶ月間。

チアジドを服用しておらず、血圧(BP)目標を達成していない2,853人の適格患者を特定するために、合計61,019人の患者をスクリーニングした。 598人が参加することに同意した。統計分析は、2017年12月1日~2018年9月12日まで行われた。

介入

試験参加者(n=598)をランダムに4群に分けた。

①コントロール群(n=196)

②グループA(n=143):チアジド処方に関する手紙を受け取る群

③グループB(n=128):手紙および金銭的インセンティブを受け取る群

④グループC(n=131):手紙、金銭的インセンティブ、プライマリケア医と話すよう患者に促す電話を受ける群

プライマリーアウトカムと測定

主要アウトカムは、チアジド処方と血圧コントロール。二次的なプロセス測定は、チアジドに関する患者とプライマリケア臨床医間の議論でした。

結果

598人の参加者(男性588人および女性10人)のうち、複合介入群の平均(SD)年齢(n = 402)は62.9(8.8)歳、平均ベースラインBPは148.1 / 83.8 mm Hgであった。

対照群(n = 196)の平均(SD)年齢は64.1(9.2)歳であり、平均ベースライン血圧は151.0 / 83.4 mm Hgであった。

初診時のチアジド処方の未調整率は、

コントロール群で9.7%(196人中19人)、

グループAで24.5%(143人中35人)、

グループBで25.8%(128人中33人)、

グループCで32.8%(131人中43人)だった。(P <0.001)。

調整後分析では、インデックス訪問と6ヶ月時点の訪問で処方するチアジドへの介入効果を示したが、12ヶ月時点での訪問で減少した。

血圧コントロールにおいて、グループCでの12ヵ月時点の追跡調査で有意な介入効果があった(調整オッズ比 =1.73, 95%CI 1.06〜2.83; P =0.04)。

介入群はチアジドについての議論率が用量反応的(介入項目が多くなるほど)に改善した。

グループA:44.1%(143人中63人)

グループB:56.3%(128人中72人)

グループC:68.7%(131人中90)

(P =0.004)

結論と関連性

高血圧症に対するチアジドに関する患者活性化介入により、患者の3分の2が担当医と話し合いを行い、約3分の1の患者でチアジド処方を開始した。

手紙に加え金銭的インセンティブと電話をかけることで、両アウトカム(プライマリー・セカンダリー)が徐々に改善された。

介入後12ヶ月までに、血圧コントロールが改善することも明らかになった。

低コスト、低強度の介入は、患者と臨床医との高頻度の議論およびその後のチアジド処方をもたらした。これにより根拠に基づくガイドラインを促進し臨床的慣性を克服するために使用され得る。

Trial Registration: ClinicalTrials.gov Identifier: NCT00265538.


コメント

アブストのみ。

退役軍人の集団であるため男性の割合が高い(男性98.3%)。またチアジド処方率については、介入を受けた3群間で差はなかった。手紙だけで良さそうですな。金銭的インセンティブよりは安いはず。

将来的にはエビデンスベースな手紙を薬局から患者さんに送るのも面白そうだけど、恣意的すぎますね。

そうそうインセンティブについては、署名はがきを受け取った患者に20ドルが支払われたようです。

自己負担がある患者(70.4%[598人中421人])の場合、手紙には、ポストカードを受け取ってチアジドが処方されたことを確認できると、6ヶ月間のチアジド処方にかかる48ドルが払い戻されるとも伝えられたようです。

以下、原文:

Group B received the same patient education letter as well as a financial incentive to initiate a discussion with their primary care clinician. The incentive was a $20 payment that patients would be mailed on receipt of their signed postcard. For patients with a prescription copayment (70.4% of patients [421 of 598]), the letter also told them that their thiazide copayments for 6 months ($48) would be reimbursed on receipt of the postcard and confirmation that a thiazide was prescribed.

血圧はしっかり下げた方が良いですか?(Journal of Hypertension 2018; SPRINT trial 二次解析)

Impact of cumulative SBP and serious adverse events on efficacy of intensive blood pressure treatment

a randomized clinical trial

Rueda-Ochoa, Oscar L. set al.

Journal of Hypertension: November 15, 2018 – Volume Publish Ahead of Print – Issue – p 
doi: 10.1097/HJH.0000000000002001

背景

集中的な血圧降下が年々注目されている。加えて、ベースライン血圧の上昇、累積SBP、visit-to-visit variability(来院毎の血圧変動制を標準偏差で捉えたもの)、および治療誘発性重篤有害事象(SAE)は、経時的な治療有効性に影響を与える可能性がある。本試験の目的は、収縮期血圧介入試験(SPRINT)集団における集中型高血圧治療に対する累積SBPおよびSAEの影響を評価することであった。

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高血圧患者に対する降圧目標と心血管疾患(CDSR 2018)

Blood pressure targets for the treatment of people with hypertension and cardiovascular disease.

Saiz LC et al.
Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jul 20;7:CD010315. doi: 10.1002/14651858.CD010315.pub3.
PMID: 30027631

バックグラウンド

これは2017年に公表されたレビューのファーストアップデートである。

高血圧症は早期罹患と死亡の予防可能な主要原因である。高血圧および確立された心血管疾患を有する人々は特にリスクが高いため、血圧を標準的な目標値よりも下げることが有益であり得る。この戦略は、心血管死亡および罹患率を低下させる可能性を有しているが、有害事象を増加させる可能性もある。

高血圧および心血管疾患を有する集団における最適な血圧目標は未知のままである。

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超高齢者における死亡原因と血圧には関連性がありますか?(BMJ 2018)

Revisiting the association of blood pressure with mortality in oldest old people in China: community based, longitudinal prospective study.

Lv YB et al.

BMJ. 2018 Jun 5;361:k2158. doi: 10.1136/bmj.k2158.

PMID: 29871897

試験の目的

中国の超高齢者について、3年間の全死亡および死亡原因と血圧との関連性を明らかにする

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出血性脳卒中後の降圧薬はしっかり飲んだ方が良いですか?(Hypertension 2018)

Effect of Adherence to Antihypertensive Medication on the Long-Term Outcome After Hemorrhagic Stroke in Korea

Kim et al.

Hypertension 2018

PMID: 29915019

研究の背景

高血圧症は、出血性脳卒中の最も重要な単一の危険因子であり、世界的に死亡率および障害の主要な原因である。降圧薬の服薬アドヒアランスは、厳密な血圧管理を達成するために不可欠だが、服薬アドヒアランス不良は臨床診療において一般的である。

試験の目的

急性出血性脳卒中患者における降圧薬の服薬アドヒアランスおよび長期的なアウトカムへの影響を評価した。本研究は韓国全土の健康保険請求データベースに基づく後向きコホート研究である。

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