高血圧患者が金銭的インセンティブを受けるとチアジド系利尿薬の処方が増えますか?(JAMA Netw Open. 2018)

Efficacy of Patient Activation Interventions With or Without Financial Incentives to Promote Prescribing of Thiazides and Hypertension Control: A Randomized Clinical Trial.

Kaboli PJ et al.

JAMA Netw Open. 2018

Dec 7;1(8):e185017. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2018.5017.

研究の重要性

根拠に基づくガイドラインでは、合併症のない高血圧症に対する第一選択療法としてチアジド系利尿薬を推奨している。しかし、チアジドは十分に使用されておらず、高血圧は依然として不十分に管理されている。

研究の目的

チアジド処方を促進するための金銭的インセンティブを用いた患者活性化介入の有効性を評価すること。

デザイン、設定、および参加者

利尿薬導入のための退役軍人プロジェクト(The Veterans Affairs Project to Implement Diuretics)、ランダム化臨床試験は、2006年8月1日~2008年7月31日まで、13ヶ所の退役軍人プライマリケアクリニックで行われた。

追跡期間は12ヶ月間。

チアジドを服用しておらず、血圧(BP)目標を達成していない2,853人の適格患者を特定するために、合計61,019人の患者をスクリーニングした。 598人が参加することに同意した。統計分析は、2017年12月1日~2018年9月12日まで行われた。

介入

試験参加者(n=598)をランダムに4群に分けた。

①コントロール群(n=196)

②グループA(n=143):チアジド処方に関する手紙を受け取る群

③グループB(n=128):手紙および金銭的インセンティブを受け取る群

④グループC(n=131):手紙、金銭的インセンティブ、プライマリケア医と話すよう患者に促す電話を受ける群

プライマリーアウトカムと測定

主要アウトカムは、チアジド処方と血圧コントロール。二次的なプロセス測定は、チアジドに関する患者とプライマリケア臨床医間の議論でした。

結果

598人の参加者(男性588人および女性10人)のうち、複合介入群の平均(SD)年齢(n = 402)は62.9(8.8)歳、平均ベースラインBPは148.1 / 83.8 mm Hgであった。

対照群(n = 196)の平均(SD)年齢は64.1(9.2)歳であり、平均ベースライン血圧は151.0 / 83.4 mm Hgであった。

初診時のチアジド処方の未調整率は、

コントロール群で9.7%(196人中19人)、

グループAで24.5%(143人中35人)、

グループBで25.8%(128人中33人)、

グループCで32.8%(131人中43人)だった。(P <0.001)。

調整後分析では、インデックス訪問と6ヶ月時点の訪問で処方するチアジドへの介入効果を示したが、12ヶ月時点での訪問で減少した。

血圧コントロールにおいて、グループCでの12ヵ月時点の追跡調査で有意な介入効果があった(調整オッズ比 =1.73, 95%CI 1.06〜2.83; P =0.04)。

介入群はチアジドについての議論率が用量反応的(介入項目が多くなるほど)に改善した。

グループA:44.1%(143人中63人)

グループB:56.3%(128人中72人)

グループC:68.7%(131人中90)

(P =0.004)

結論と関連性

高血圧症に対するチアジドに関する患者活性化介入により、患者の3分の2が担当医と話し合いを行い、約3分の1の患者でチアジド処方を開始した。

手紙に加え金銭的インセンティブと電話をかけることで、両アウトカム(プライマリー・セカンダリー)が徐々に改善された。

介入後12ヶ月までに、血圧コントロールが改善することも明らかになった。

低コスト、低強度の介入は、患者と臨床医との高頻度の議論およびその後のチアジド処方をもたらした。これにより根拠に基づくガイドラインを促進し臨床的慣性を克服するために使用され得る。

Trial Registration: ClinicalTrials.gov Identifier: NCT00265538.


コメント

アブストのみ。

退役軍人の集団であるため男性の割合が高い(男性98.3%)。またチアジド処方率については、介入を受けた3群間で差はなかった。手紙だけで良さそうですな。金銭的インセンティブよりは安いはず。

将来的にはエビデンスベースな手紙を薬局から患者さんに送るのも面白そうだけど、恣意的すぎますね。

そうそうインセンティブについては、署名はがきを受け取った患者に20ドルが支払われたようです。

自己負担がある患者(70.4%[598人中421人])の場合、手紙には、ポストカードを受け取ってチアジドが処方されたことを確認できると、6ヶ月間のチアジド処方にかかる48ドルが払い戻されるとも伝えられたようです。

以下、原文:

Group B received the same patient education letter as well as a financial incentive to initiate a discussion with their primary care clinician. The incentive was a $20 payment that patients would be mailed on receipt of their signed postcard. For patients with a prescription copayment (70.4% of patients [421 of 598]), the letter also told them that their thiazide copayments for 6 months ($48) would be reimbursed on receipt of the postcard and confirmation that a thiazide was prescribed.

AF5Sスコアは脳卒中後の心房細動検出に有効ですか?(Neurology. 2019)

Development and validation of a score to detect paroxysmal atrial fibrillation after stroke.

Uphaus T, et al.

Neurology. 2019.

PMID: 30530796

目的

虚血性脳卒中後の発作性心房細動(paroxysmal atrial fibrillation, pAF)を検出するためには、長期間のモニタリング時間(72時間)が推奨されますが、これはまだ臨床的慣習ではありません。それ故、長期の心電図(Electrocardiogram, ECG)モニタリングを実施した方が良い患者の選定は、資源節約的な方法でpAFの診断収率を高めるかもしれない。

方法

洞リズムを有する患者において長期のホルターECGモニタリング(少なくとも72時間)およびTIAまたは脳卒中後の集中データ評価を行う3つの前向き研究(n =1,556)から個々の患者データを使用した。

Transparent Reporting of a Multivariable Prediction Model for Individual Prognosis or Diagnosis(TRIPOD:個々の予後または診断のための多変量予測モデルの透明な報告)ガイドラインに基づいて、臨床スコアは1つのコホートで開発され、内部的ブートストラップによって検証され、外部の2つの研究で検証された。

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インフルエンザ検査の是非②【感度・特異度】

背景

前回インフルエンザ検査についてシリーズものを組みました。↓こちらが前回の記事。

インフルエンザ検査の是非①【導入編】

今回は、検査キットへの理解を深めるために “感度・特異度” についてご紹介します。

感度・特異度って何?

検査キット全般に言えることですが、感度特異度という言葉があります。インフルエンザを例に説明すると、実際にインフルエンザに罹っているかどうか検査したときの検査キットそのものの指標です。精度(accuracy)と表現することが多いと思います。

少し詳しく説明すると 感度(sensitivity) とは、

インフルエンザ患者に対し、インフルエンザ検査で陽性判定が出たときに、本当にインフルエンザに罹っているであろう患者の割合

です。仮に100人のインフルエンザ患者がいたとして、検査で80人陽性ならば感度は80%ということになります。つまり20%は偽陰性(本当はインフルエンザに罹患しているのに見逃される危険性)ということになります。

感度は、しばしば文献で ‘True Positive Rate’ と表現されます。

ただし現実世界では、インフルエンザに罹っているか否かを検査するわけですので対象がインフルエンザに罹患しているのかは未知数のはずですよね。

次に 特異度(Specificity) についてですが、これは感度の真逆の定義です。

つまり、インフルエンザに罹っていない人に対し、インフルエンザ検査で陰性判定がでたときに、本当にインフルエンザに罹っていないであろう人の割合

です。したがって仮に100人の非インフルエンザ罹患者がいた場合、検査で80人陰性ならば特異度は80%であり、残りの20%は偽陽性(本当はインフルエンザに罹患していないのに、インフルエンザ患者とされてしまう危険性)ということになります。こちらは ‘True Negative Rate’ と表現されます。

先ほども触れましたが、インフルエンザに罹患しているのか否かは検査前では未知数ですので、有用な情報とは言えませんね。

ただ、検査キットの精度を理解する上でどちらも重要な言葉ですので一度説明しました。

まとめ

感度が高いということは、ある疾患の罹患者を陽性として判定しやすいということ。

つまり感度が高い検査キットで陰性と判定されれば、陰性である確率が高い。

特異度が高いということは、ある疾患に罹患していない人を陰性として判定しやすいということ。

つまり特異度が高い検査キットで陽性と判定されれば、陽性である確率が高い。

次回は、より現場で有用となる指標、陽性的中率・陰性的中率・尤度比についてご紹介します。

インフルエンザ検査の是非①【導入編】

背景

毎年インフルエンザのシーズンになると患者さんから必ず聞かれることがあります。「検査で陰性なのに何でインフルエンザの薬が出ているの?」

「検査してないのに何でインフルエンザの薬が出ているの?」

検査キットが診断するのか?

以前にブログで書きましたが、まずインフルエンザか否かの診断は医師が行います。

https://noirvan13.xsrv.jp/2017/12/13/influenza-check-kit/

そして検査は絶対的なものではありません。

この ‘検査が絶対ではない’ という点について「検査って100%正確でしょ?外れることもあるってよく理解できない」と言われることがあるので、この部分を次回から考察していきます。

今日はここまで。

患者が心を開かない状況とは?(JAMA 2018)

Prevalence of and Factors Associated With Patient Nondisclosure of Medically Relevant Information to Clinicians

Levy AG et al.

JAMA Netw Open. 2018;1(7):e185293.

doi:10.1001/jamanetworkopen.2018.5293

PMID:

キーポイント

臨床疑問

患者は医学的に関連性の高い情報について、臨床医へ知らせることを差し控えていますか、そうだとするとなぜ彼らは情報開示しないのですか?

調査結果

米国の成人4,510人を対象とした2件の全国的かつ非確率的オンライン調査では、特に患者が臨床医の勧告に同意できなかったり、臨床医の指示を誤解した場合に、ほとんどの情報を非開示、つまり情報の開示を差し控えていました。

非開示については、7種類の医学的関連情報のうち少なくとも1つを差し控えていました。

情報を開示しない最も一般的な理由としては、彼ら(患者)の行動がどれほど有害であるかを臨床医に判断されたくない、あるいは聞きたくないということでした。

試験結果の意義

一般的に患者は、臨床医からの医学的な関連情報を差し控えていました。このような行動パターンは、結果として患者ケアの質を低下させるようです。

要約

試験の重要性

患者が臨床医に医学的な関連情報を開示しなかった場合、患者のケアが損なわれたり、患者に害が及ぶことさえあります。

試験の目的

患者ケアに関連する情報を、患者が臨床医に開示し損ねている理由と頻度を明らかにする。

試験設計・設定および参加者

2015年3月16日から30日にかけて、Amazon’s Mechanical Turk(MTurk)を利用し2,096人から回答を得た。またSurvey Sampling International(SSI)を使用したオンライン調査を利用し、2015年11月6日から17日にかけて3,011人から回答を得ました。これら2つの全国的かつ非確率的サンプルを利用し、データ分析を2018年9月28日から10月8日まで行いました。

除外基準を満たす回答者を除外した後の最終的なサンプルサイズは、2,011人(MTurk)と2,499人(SSI)でした。

主要評価項目と測定尺度

主要アウトカムの尺度は、臨床医に対する7種類の情報の非公開数(例:指示、薬物使用法を理解していない)および非公開の理由(例:恥ずかしい、判断したくない)でした。

結果

全体で4,510人が回答しました。

2,096人の回答者のうち、MTurk調査で2,013人が完了し(完了率96.0%)、2,011人が分析に含まれました。

3,011人の回答者のうち、2,685人がSSI調査を完了し(完了率89.2%)、2,499人が分析に含まれました。

参加者の平均(SD)年齢はMTurkでは36(SD 12.4)歳、SSIでは61(SD 7.59)歳であった。

両サンプルにおいて、主たる回答者は白人であった(MTurk:1,696 [84.3%]; SSI:1,968 [78.8%])。

1,630人のMTurk参加者(81.1%)と1,535人のSSI参加者(61.4%)が、少なくとも1種類の情報開示を避けました。

情報開示を避けた理由のうち最も一般的なものは、臨床医の推奨に同意しない(MTurk:回答数2,010のうち918 [45.7%]; SSI:回答数2,497のうち785 [31.4%])および臨床医の指示を理解していない(MTurk:2,009の回答のうち638 [31.8%]; SSI:2,497人の回答のうち607【24.3%】)でした。

非開示の理由のうち、より一般的なものは、判断または指導を受けたくない(MTurk:81.8%[95%CI 79.8%〜83.9%]; SSI:64.1%[95%CI 61.5%〜66.7%])、患者自身のとる行動がどれほど有害であるかを臨床医から聞きたくない(MTurk:75.7%[95%CI 73.5%〜78.0%]; SSI:61.1%[95%CI 58.5%〜63.8%])、恥ずかしい (MTurk: 60.9% [95% CI 58.9%62.9%]; SSI: 49.9% [95% CI 47.8%52.1%])

両サーベイのサンプルともに、女性(MTurk:オッズ比[OR] =1.88 [95%CI 1.49〜2.37]; SSI:OR =1.38 [95%CI 1.17〜1.64])、より若年(MTurk:OR =0.98 [95%CI 0.970.99]; SSI: OR =0.98 [95% CI 0.970.99])自己評価した健康状態が悪い(MTurk: OR =0.87 [95%CI 0.760.99]; SSI: OR =0.80 [95%CI 0.720.88]) 場合に情報開示する可能性が高かった。

結論と関連性

本調査において回答者の多くは、臨床医に対して重要な情報を故意に差し控えていました。これは臨床医の指示に同意できなかったり、誤解したりしたときに起こる可能性が最も高いようです。

患者の安心を如何に向上させるか、という観点について理解を深めることで、臨床医と患者の関係および患者のケアが向上する可能性があります。


コメント

アブストのみ。

海外ドラマ “House” にハマり見まくっていました。Dr. Houseの口癖「患者は嘘をつく」です。

言わんとしていることは理解できるのですが,経験だけではなく,臨床試験としてきちんと研究されているのか気になり調べてみました。

アンケート結果から担当医の言いなりになりたくない患者自身の考えを頭ごなしに否定されたくないというような理由大半かなと感じました。

おそらく双方向性の意見交換、というか対話を欲しているのではないでしょうか。

つまり患者自ら医療関連情報を開示したくなるよう働きかけることが肝要ということでしょうか。言葉にすれば当たり前のことですが難しいですね。この難しさは薬局でも感じています。

カナグル®️使用はGLP-1アナログと比べて骨折リスクを増加させますか?(Ann Intern Med. 2019)

Fracture Risk After Initiation of Use of Canagliflozin: A Cohort Study.

Fralick M, et al.
Ann Intern Med. 2019.

PMID: 30597484

試験の背景

ナトリウムグルコース共輸送体-2(SGLT2)阻害薬は、尿中への糖排泄を促進するだけでなく、カルシウム、リン酸、およびビタミンD恒常性に影響を与える可能性がある。過去の報告において、カナグル®️(カナグリフロジン)使用により、骨密度の低下および骨折リスク増大の可能性が示唆された。

目的

グルカゴン様ペプチド-1(GLP-1)アゴニストと比較した、カナグリフロジンの新規使用者における非脊椎骨折リスクを評価すること。

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2型糖尿病患者における血管合併症の関連因子は何ですか?(DISCOVER study; Cardiovasc Diabetol. 2018)

Vascular complications in patients with type 2 diabetes: prevalence and associated factors in 38 countries (the DISCOVER study program).

Kosiborod M, et al.
Cardiovasc Diabetol. 2018.
PMID: 30486889

背景

2型糖尿病関連合併症の世界的な罹患率について充分に研究されていない。 38カ国で実施された世界的な前向き観察研究プログラムであるDISCOVER(NCT02322762; NCT02226822)において、第2選択薬で治療を開始する2型糖尿病患者15,992人を対象とし、ベースライン時の血管合併症の有病率を評価した。

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糖化最終産物は糖尿病性血管合併症の予測因子となりますか?(Diabet Med. 2018)

Accumulation of advanced glycation end products is associated with macrovascular events and glycaemic control with microvascular complications in Type 2 diabetes mellitus.

Yozgatli K, et al.
Diabet Med. 2018.

PMID: 29687658

目的

イギリスの前向き糖尿病(UKPDS)研究では、血糖コントロール(HbA1c)が2型糖尿病の血管合併症を予測できることを示された。糖尿病管理および合併症試験(DCCT)研究は、皮膚生検からの最終糖化産物(AGE)の蓄積が1型糖尿病における血管合併症を予測することを示した。

以前に、我々は組織のAGEが皮膚自己蛍光(SAF)を用いて非侵襲的に測定できることを示した。本研究の目的は、2型糖尿病患者における新しい大血管イベントおよび微小血管合併症に対するHbA1cとSAFの予測値を比較することだった。

方法

対象はオランダの5つの病院から参加した563人。年齢中央値64歳[四分位範囲(IQR)57-72]、糖尿病期間13年の前向きコホート研究を行った。

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【代用のアウトカム】入浴後の血圧は上がりますか?下がりますか?(Blood Press Monit. 2016)

背景

よく老人ホーム等の施設から「血圧高いのですがお風呂に入って大丈夫ですか?」と質問されることがあります。

個人的には「入っても問題ない」と考えているのですが、入浴で血圧は下がるのか、上がるのか気になったため論文検索を行った。

【批判的吟味】非弁膜症性心房細動におけるイグザレルト®とワーファリン®はどちらが優れていますか?(NEJM 2011)

Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation.

Patel MR et al and the ROCKET AF steering committee, for the ROCKET AF investigators

N Engl J Med. 2011; 365: 883-91.

PMID: 21830957

ClinicalTrials.gov number: NCT00403767.

【資金提供】

Johnson & Johnson Pharmaceutical Research and Development
Bayer HealthCare

【利益相反COI or 開示disclosure】

本文pp.890に記載。NEJMのページも参照。

背景

ワーファリン®(ワルファリン)使用は心房細動患者における虚血性脳卒中の発生率を低下させるが、頻繁なモニタリング(PT-INR等)と投与量の調整が必要である。経口第Xa因子阻害薬であるイグザレルト®(リバーロキサバン)は、ワルファリンよりも一貫性があり予測可能な抗凝固療法を提供する可能性がある。

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