DOACsとワルファリンはどちらが優れていますか?(イギリス人口ベースのコホート研究; BMJ 2018)

【私的背景】

イグザレルト®️(リバーロキサバン)を検討したPIONEER-AFやROCKET-AF等の過去の臨床試験結果において、ワーファリン®️(ワルファリン)と比べて、より新しい抗凝固薬であるDirect Oral AntiCoagulants(DOACs)の有益性が示唆されている。

だがいずれの試験も対照薬であるワルファリンに不利となるような因子がある。例えばPIONEER-AFでは患者背景にバラツキがあり、ワルファリン群に不利となる条件だった。またROCKET-AFでは、プロトロンビン時間国際標準比(Prothrombin Time-International Normalized Ratio, PT-INR)を測定する機器(Point-Of-Care Warfarin Monitoring)にリコールがあった。

しかしリコールと非リコールでのサブグループ解析でも結果は同じ、つまり問題はないとされた(https://www.bmj.com/content/362/bmj.k2505?hootPostID=4d765f3ab1f9ae27fd05a9962c75bbe7 ; https://www.bmj.com/content/363/bmj.k4413)。

個人的にはサブグループ解析はあくまで仮説生成であり,結果に差があろうとなかろうと情報の信頼度は低いと考えている.本当にDOACsはワルファリンよりも優れていると結論付けて良いのか?この部分を明らかにしていくために本コホート研究を読んでみた。

ちなみにイグザレルト®️はバイエル薬品から発売されている。バイエル薬品といえば、過去に個人情報のコンプライアンス違反副作用についての虚偽報告をした件があり、厚生労働省から改善指導がなされている(https://mainichi.jp/articles/20170715/k00/00m/040/106000c.amp ; https://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000179072.html)。

 


Risks and benefits of direct oral anticoagulants versus warfarin in a real world setting: cohort study in primary care.

Vinogradova Y et al.
BMJ. 2018 Jul 4;362:k2505.
doi: 10.1136/bmj.k2505.
PMID: 29973392
 

【試験の目的】

 直接経口抗凝固薬(DOAC)と出血のリスク、虚血性脳卒中、静脈血栓塞栓症との関連性を調査すること、そしてすべてがワルファリンと比較して死亡率を引き起こすこと。

【試験デザイン】

 前向きオープンコホート研究

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心房細動患者における低用量抗凝固薬の安全性・有効性(The American Journal of Medicine 2019)

The American Journal of Medicine 2019

PMID: 未

Ronen Arbel et al.

試験背景

直接経口抗凝固薬(DOAC)は、非弁膜症性心房細動の患者における脳卒中および全身性塞栓症のリスクを軽減するが、深刻な出血性合併症を引き起こす可能性がある。

患者アウトカムに対する影響に関して、データは限られているが、出血を軽減するためのDOACの適応外の用量減少使用は日常の臨床診療では一般的である。

したがって、本試験の目的は、DOAC治療における標準用量と低用量との有効性および安全性を評価することであった。

方法

本研究コホートには、Clalit Health Servicesの2011年から2017年の間に登録された、新たに非弁膜症性心房細動と診断されDOAC療法を開始した患者が含まれた。

有効性は、全死亡、脳卒中または心筋梗塞の複合アウトカムとして定義された。

安全性アウトカムは、入院を必要とする出血事象として定義された。

患者は2018年3月30日まで、あるいはアウトカム事象の発生まで追跡された。

ハザード比(HR)は、多変量回帰を用いて、並存疾患、併用薬、社会経済的要因を含む21の変数について調整された。

結果

合計8,425人の患者が試験基準を満たした。 5,140人(61%)の患者が適正用量DOACで治療され、3,285人(39%)の患者が低用量DOACで治療された。

低用量治療は、複合有効性アウトカム(全死亡+脳卒中+心筋梗塞)において、より高値と関連していた:調整HR =1.57(95%CI 1.34〜1.83, P <0.001)。

さらに出血率についてもより高い値であった:調整HR =1.63(95%CI 1.14〜2.34, P=0.008)。

結論

10人中4人の患者が低用量DOACで治療され、これは安全性の利益なしに有効性の低下と関連していた。本来の適用量を順守することで、本母集団のアウトカムが大幅に向上する可能性がある。

Keywords: Anticoagulation, Dose-reduced, Atrial Fibrillation, Outcomes

Funding: None.

Declarations of interests: all authors report no conflicts of interest.

Authorship: all authors had access to the data and a role in writing the manuscript.

Article type: Clinical Research Study.


コメント

アブストのみ。

DOAC低用量で治療すると、3-point MACEだけでなく、出血も増えるとのこと。

出血が増えるのは何故なのだろうか?

低用量NOACsの安全性・有効性はどのくらいですか?(Eur Heart J. 2018)

Efficacy and safety of reduced-dose non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomized controlled trials.

Wang KL, et al.
Eur Heart J. 2018.
PMID: 30590440

目的

非ビタミンK拮抗薬経口抗凝固薬(NOAC)は、心房細動(AF)患者における臨床的要因により減量が必要となる。

本メタアナリシスでは、重要な試験かつ減量の事前指定とおりに投与された場合に対し、NOACのアウトカム評価を行った。

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心房細動を有す日本人においてワーファリン®️とDOACsはどちらが優れていますか?(SAKURA AF Registry 2018)

Three-Year Clinical Outcomes Associated With   Warfarin vsDirect Oral Anticoagulant Use Among Japanese Patients With Atrial Fibrillation   – Findings From the SAKURA AF Registry.

Okumura Y et al.

Circ J. 2018 Aug 4. doi: 10.1253/circj.CJ-18-0535. [Epub ahead of print]

PMID: 30078823

背景

日本の心房細動患者では、直接的経口抗凝固剤(direct oral anticoagulants, DOACs)が広く使用されているが、適切な経過観察時間と速度での大規模な調査が欠如している。

今回、日本のAF患者における経口抗凝固剤(oral anticoagulant, OAC)使用の治療成果を調査するために作成されたSAKURA AFレジストリを用いて研究を行った。

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