75歳以上の高齢者でもコレステロールは下げた方が良いですか?(RCTの2次解析; IMPROVE-IT trial; JAMA Cardiol. 2019)

Effect of Simvastatin-Ezetimibe Compared With Simvastatin Monotherapy After Acute Coronary Syndrome Among Patients 75 Years or Older A Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial

Bach RG et al.

JAMA Cardiol.

Published online July 17, 2019.

doi:10.1001/jamacardio.2019.2306

Trial Registration  ClinicalTrials.gov identifier: NCT00202878

PMID: 31314050

【臨床疑問】

急性冠症候群既往の高齢患者における脂質レベルを低下させる治療として、エゼチミブとシンバスタチンの併用は、シンバスタチン単独と比較して利点があるのか?

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2型糖尿病患者における心血管イベントはトラゼンタ®️とアマリール®️どちらの方が少ないですか?(PSマッチング コホート研究; CAROLINA事前検証; RWD解析; Diabetes Care 2019)

Using Real-World Data to Predict Findings of an Ongoing Phase IV Cardiovascular Outcome Trial – Cardiovascular Safety of Linagliptin vs. Glimepiride

Patorno E et al.

PMID

【目的】

米国の3つのクレームデータセットから得られた実世界データ(Real World Data: RWD)を用いて、心血管リスクが高い2型糖尿病(T2D)患者におけるリナグリプチンとグリメピリドを比較したCAROLINA試験の結果を予測することを目的とする。

主要アウトカムを分析する前に、事前に指定された妥当性検証を実施した。

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2型糖尿病患者における経口セマグルチドの効果はどのくらいですか?(BD-RCT; PIONEER-6; NEJM2019)

Oral Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes.

Husain M, et al.

N Engl J Med. 2019.

Funded by Novo Nordisk; PIONEER 6 ClinicalTrials.gov number, NCT02692716

PMID: 31185157

【背景】

2型糖尿病に対する新しい治療法の心血管の安全性を確立することは重要である。 安全性データは、グルカゴン様ペプチド-1受容体アゴニスト(GLP-1a)セマグルチドの皮下投与について入手可能であるが、経口セマグルチドについて必要とされている。

【方法】

心血管リスクの高い患者(確立された心血管疾患または慢性腎臓病を有する50歳以上、またはハイリスク因子をもつ60歳以上年齢の患者)を対象としたイベント駆動型ランダム二重盲検プラセボ対照試験。1日1回経口セマグルチドによる心血管アウトカムを評価した。

イベント解析までの期間における主要評価項目は、主要かつ有害な心血管イベント(心血管系の原因による死亡、非致死的な心筋梗塞、または非致死的な脳卒中)の最初の発生だった。

試験は、プラセボと比較して80%の過剰心血管リスクを除外するように設計された(一次転帰のハザード比の95%信頼区間の上限について非劣性マージン1.8)。

【結果】

・合計3,183人の患者は、ランダムに経口セマグルチドまたはプラセボに割り当てられた。 患者の平均年齢は66歳だった。2,695人の患者(84.7%)が50歳以上で、心血管疾患または慢性腎臓病を患っていた。

・試験の期間の中央値は15.9ヶ月だった。

・重大な心血管系有害事象は、経口セマグルチド群では1,591人中61人(3.8%)、プラセボ群では1,592人中76人(4.8%)で発生した。

— ハザード比[HR] =0.79, 95%信頼区間[CI]、0.57〜1.11、非劣性 P <0.001

⚫︎主要アウトカム構成要素の結果は以下の通り;

・心血管系の原因による死亡

経口セマグルチド群:1,591人中15人(0.9%)

プラセボ群:1,592人中30人(1.9%)

— HR =0.49, 95%CI 0.27〜0.92

・非致死的な心筋梗塞

経口セマグルチド:1,591人中37人(2.3%)

プラセボ群:1,592人中31人(1.9%)

— HR =1.18, 95%CI 0.73〜1.90

・非致死的な脳卒中

経口セマグルチド群:1,591人のうち12人(0.8%)

プラセボ群:1,592人のうち16人(1.0%)

— HR =0.74, 95%CI 0.35〜1.57

・全死亡

経口セマグルチド群:1,591人中23人(1.4%)

プラセボ群:1,592人中45人(2.8%)

— HR =0.51, 95%CI 0.31〜0.84

・経口セマグルチドまたはプラセボの中止につながる胃腸の有害事象は経口セマグルチドでより一般的だった。

【結論】

2型糖尿病患者を対象とした本試験では、経口セマグルチドの心血管リスクプロファイルはプラセボと比べて劣っていなかった。


【コメント】

アブストのみ。

3-point MACEに有意差はあるが,内訳としては全死亡の低下がメインであると考えられる。

またあくまでプラセボに非劣勢という結果であり、優越性は示せなかったことから、経過観察でも良いのかもしれない。

経口なのは良いよね、でも消化器障害が気になるよね、といったところ。続報に期待。

2型糖尿病患者におけるトルリシティ®️の心血管アウトカムへの効果はどのくらいですか?(DB-RCT; REWIND trial; Lancet 2019)

Dulaglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes (REWIND): a double-blind, randomised placebo-controlled trial

Gerstein HC et al.

Lancet 2019DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31149-3

PMID: 未

Funding: Eli Lilly and Company.

【背景】

3つの異なるグルカゴン様ペプチド-1(GLP-1)受容体アゴニストは、高糖化ヘモグロビンA(HbA)濃度を伴う心血管ハイリスクの2型糖尿病患者における心血管アウトカムを減少させる。

以前の心血管疾患および広範囲の血糖コントロールの有無にかかわらず、2型糖尿病患者における既存の抗高血糖療法にGLP-1受容体アゴニストであるデュラグルチドを追加した場合の主要かつ有害な心血管イベントに対する効果を評価した。

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低血糖リスクの少ない抗糖尿病薬による血糖低下作用は心血管イベント抑制に寄与できますか?(SR&MA; Diabetes Obes Metab. 2018)

Blood glucose reduction by diabetic drugs with minimal hypoglycaemia risk for cardiovascular outcomes: Evidence from meta-regression analysis of randomized controlled trials.

Huang CJ et al.
Diabetes Obes Metab. 2018 May 2. doi: 10.1111/dom.13342. [Epub ahead of print]
PMID: 29722116

【研究の目的】

2型糖尿病(T2D)患者の心血管系アウトカムに対する低血糖症のリスクが最も低い抗高血糖剤による血糖コントロールの効果を検討する。
 

【材料および方法】

低血糖リスクの少ない抗糖尿病薬の相対的有効性と安全性を比較するランダム化比較試験(RCT)は、2018年1月27日までMEDLINE、Embase、Cochrane Libraryで総合的に研究された。

混合効果メタ・リグレッション分析を行い、ヘモグロビンA1c(HbA1c)減少と重大な有害心血管イベント(MACE)、心筋梗塞、脳卒中、心臓血管死、全原因死、および心不全の入院のリスクとの間の関係について検討した。

【結果】

・T2Dを有する92,400人を含む10件のRCTが含まれ、中央値2.6年間の追跡期間中の9,773件のMACEに関する情報が提供された。

・平均HbA1c濃度は、プラセボ投与群よりも抗高血糖剤を投与した参加者の方が0.42%低かった(範囲 0.27%〜0.86%)。

・メタレグレッション解析では、年齢、性別、ベースラインHbA1c、追跡期間(HbA1c)、達成された収縮期血圧の差、達成された体重の差、および低血糖症リスクの差などの交絡因子の調整後でさえ、HbA1cの減少がMACEリスクの低下と有意に関連していた(β値 -0.39〜 -0.55; P <0.02)。

・HbA1cを1%低下させることは、MACEの30%(95%信頼区間 17%〜40%)の有意なリスク低下をもたらした。対照的に、従来の薬剤を用いた試験のメタ – 回帰分析は、達成されたHbA1cの差とMACEリスクとの間に有意な関係を示さなかった(P> 0.74)。

【結論】

プラセボと比較して、低血糖の危険性がより低い新規のT2D剤は、MACEリスクを有意に減少させた。 MACE減少は、線形関係におけるHbA1c減少と関連しているようである。

【KEYWORDS】

dipeptidyl peptidase-4 inhibitor; glucagon-like peptide-1 agonist; major adverse cardiovascular events; sodium-glucose cotransporter-2 inhibitor; thiazolidinedione; type 2 diabetes

【コメント】

アブストのみ。

DPP-4阻害薬、GLP-1刺激薬、SGLT-2阻害薬は、プラセボと比較してHbA1cの低下およびMACEリスク低下をもたらした。

他の試験結果をみると、DPP-4阻害薬単独によるMACEリスク低下はなさそう。新規とか従来薬とか、ざっくりとしたグループ分けではなく、個々の薬剤で評価した方が良いですね。

心不全合併の心房細動患者におけるカテーテルアブレーション vs. 薬物療法(open-RCT; CASTLE-AF; NEJM 2018)

Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure.

Randomized controlled trial

Marrouche NF, et al.
N Engl J Med. 2018.

PMID: 29385358

Funded by Biotronik; CASTLE-AF ClinicalTrials.gov number: NCT00643188

【試験背景】

心不全のみの患者より心房細動と心不全の合併患者の方が死亡率と罹患率が高い。心房細動に対するカテーテルアブレーションは、適切な治療を受けている心不全患者のアウトカムを改善する手段として提案されてきた。

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キサンチンオキシダーゼ阻害薬と心血管アウトカムとの関係(SR&MA of RCT; BMC Cardiovasc Disord. 2018)

Xanthine oxidase inhibitors for prevention of cardiovascular events: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.

Review article

Bredemeier M, et al.
BMC Cardiovasc Disord. 2018.
PMID: 29415653

【試験背景】

プリン様(アロプリノールおよびオキシプリノール)および非プリン(フェブキソスタットおよびトピロキソスタット)キサンチンオキシダーゼ阻害剤(XOI)は、プリン代謝に由来する活性酸素種の産生を減少させることによって抗酸化特性を示す。

酸化ストレスは、内皮機能不全および虚血 – 再灌流障害に関連する重要な因子であり、心不全、高血圧、および虚血性心疾患の病因に関係している可能性がある。

ただし、XOIによる心血管(CV)保護効果については相反する結果が報告されている。

【試験の目的】

プラセボまたは無治療に対してXOIを検証したランダム化比較試験(RCT)における主要有害心血管イベント(MACE)、死亡率、特定および総CVイベント(TCE)発生率を比較すること。

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【批判的吟味】非弁膜症性心房細動におけるイグザレルト®とワーファリン®はどちらが優れていますか?(NEJM 2011)

Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation.

Patel MR et al and the ROCKET AF steering committee, for the ROCKET AF investigators

N Engl J Med. 2011; 365: 883-91.

PMID: 21830957

ClinicalTrials.gov number: NCT00403767.

【資金提供】

Johnson & Johnson Pharmaceutical Research and Development
Bayer HealthCare

【利益相反COI or 開示disclosure】

本文pp.890に記載。NEJMのページも参照。

背景

ワーファリン®(ワルファリン)使用は心房細動患者における虚血性脳卒中の発生率を低下させるが、頻繁なモニタリング(PT-INR等)と投与量の調整が必要である。経口第Xa因子阻害薬であるイグザレルト®(リバーロキサバン)は、ワルファリンよりも一貫性があり予測可能な抗凝固療法を提供する可能性がある。

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高血圧患者に対する降圧目標と心血管疾患(CDSR 2018)

Blood pressure targets for the treatment of people with hypertension and cardiovascular disease.

Saiz LC et al.
Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jul 20;7:CD010315. doi: 10.1002/14651858.CD010315.pub3.
PMID: 30027631

バックグラウンド

これは2017年に公表されたレビューのファーストアップデートである。

高血圧症は早期罹患と死亡の予防可能な主要原因である。高血圧および確立された心血管疾患を有する人々は特にリスクが高いため、血圧を標準的な目標値よりも下げることが有益であり得る。この戦略は、心血管死亡および罹患率を低下させる可能性を有しているが、有害事象を増加させる可能性もある。

高血圧および心血管疾患を有する集団における最適な血圧目標は未知のままである。

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