慢性リンパ性白血病患者でのイムブルビカ®️使用による心房細動リスクはどのくらいですか?(フランスの前向きコホート研究; openheart 2019)

High incidence of atrial fibrillation in patients treated with ibrutinib

Baptiste F et al.

openheart 2019

http://dx.doi.org/10.1136/openhrt-2019-001049

PMID:

目的

心房細動(Atrial fibrillation, AF)は、慢性リンパ性白血病(chronic lymphocytic leukaemia, CLL)などの慢性B細胞悪性腫瘍の予後を劇的に改善した薬であるイブルチニブの最も一般的な副作用の1つである。

イブルチニブ関連AF(IRAF)の真の発生率はよく知られておらず、その治療管理は特に出血の固有リスクのために特有の課題を投げかけている。

本研究ではIRAFの発生率と予測因子を決定し、その管理と結果を分析することを目的とした。

【方法】

心臓腫瘍診療所2施設における標準化されたモニタリングを適用し、イブルチニブ療法の前および経過について検証した。

主要評価項目はIRAFの発生率とした。イブルチニブによる過剰AF発生率は、一般集団およびイブルチニブに曝露されていないCLL患者において、IRAFの発生率とAFの発生率とを比較することによって検証された。

【結果】

・53人の患者が含まれた。

・IRAFの発生率は2年時点で38%であり、リスクは一般集団およびイブルチニブに曝露されていないCLL患者の両方と比べてAFリスクが15倍高かった(p <0.0001)。

・症例の大部分は最初の6か月以内に無症状の患者で発生していた。

・治療開始時の左心房容積指数≧40 mL / m 2は、IRAFを発症するリスクが高い患者を特定した。

・IRAF患者の大多数は抗凝固薬で治療されていたが、イブルチニブを投与されている患者では大きな出血事象は発生しなかった。

【結論】

本心臓腫瘍学研究では、IRAFリスクが以前に報告されたものよりはるかに高いことを示された。

綿密なモニタリングにより、症例の大部分が無症候性の患者であることが明らかとなった。


【コメント】

アブストのみ。

さて比較的新しい薬剤であるイムブルビカ®️による心房細動リスクについての研究。左心房容積指数 40 mL/m2 がリスク基準の1つとなる可能性が示唆された。

また追跡率からすると治療開始1.5年までが信頼性の高そうな結果であると考えられる。

ちなみに日本ではCLL発症リスクが低く、約0.0003%(100万人あたり3人程度)。

※イムブルビカ®️の適応症(2019年6月時点)

1. 慢性リンパ性白血病(小リンパ球性リンパ腫を含む)
通常、成人にはイブルチニブとして420mgを1日1回経口投与する。なお、患者の状態により適宜減量する。
2. 再発又は難治性のマントル細胞リンパ腫
通常、成人にはイブルチニブとして560mgを1日1回経口投与する。なお、患者の状態により適宜減量する。

→ボリコナゾール併用時は相互作用による血中濃度上昇のリスクが予測されるため140mgを1日1回経口投与する。っていう注意書き小さいと思うのは私だけでしょうか。

※副作用グレードの評価

http://www.jcog.jp/doctor/tool/ctcaev5.html

心房細動患者においてカテーテルアブレーションと抗不整脈薬はどちらが優れていますか?(Open-RCT; CABANA trial; JAMA 2019)

Effect of Catheter Ablation vs Antiarrhythmic Drug Therapy on Mortality, Stroke, Bleeding, and Cardiac Arrest Among Patients With Atrial Fibrillation: The CABANA Randomized Clinical Trial.

Packer DL, et al.
JAMA. 2019.

Trial Registration: ClinicalTrials.gov Identifier: NCT00911508.

PMID: 30874766

【試験の重要性】

カテーテルアブレーションは、心房細動(AF)の洞調律の回復に効果的だが、長期死亡率と脳卒中リスクへの影響は不明である。

【試験の目的】

AFのアウトカムを改善するためにカテーテルアブレーションが従来の内科的治療よりも有効であるかどうかを決定すること。

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発症後間もない心房細動患者におけるカルディオバージョン実施タイミングの比較(非劣勢 Open-RCT; ACWAS trial; N Engl J Med. 2019)

Early or Delayed Cardioversion in Recent-Onset Atrial Fibrillation.

Pluymaekers NAHA, et al.
N Engl J Med. 2019.
PMID: 30883054

【背景】

最近発症した心房細動患者は通常、薬理学的または電気的カルディオバージョンによる洞調律の即時回復を経験する。 しかし、心房細動がしばしば自発的に終了する(症候の自然寛解)ので、洞調律の即時回復が必要であるかどうかは知られていない。

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心房細動の薬物療法においてレートコントロールとリズムコントロールどちらが優れていますか?(RCT; AFFIRM trial; N Engl J Med. 2002)

A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation.

Wyse DG et al.

N Engl J Med. 2002 Dec 5;347(23):1825-33.

PMID: 12466506

【バックグラウンド】

心房細動の治療には2つのアプローチがある。1つは洞調律を維持するための電気的除細動と抗不整脈薬による治療であり、もう1つは心房細動を持続させるレート制御薬の使用です。どちらのアプローチでも、抗凝固薬の使用が推奨されている。

【方法】

心房細動と脳卒中や死亡のリスクが高い患者でこれら2つの治療戦略のランダム化多施設比較を行った。主要評価項目は全死亡だった。

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心不全合併の心房細動患者におけるカテーテルアブレーション vs. 薬物療法(open-RCT; CASTLE-AF; NEJM 2018)

Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure.

Randomized controlled trial

Marrouche NF, et al.
N Engl J Med. 2018.

PMID: 29385358

Funded by Biotronik; CASTLE-AF ClinicalTrials.gov number: NCT00643188

【試験背景】

心不全のみの患者より心房細動と心不全の合併患者の方が死亡率と罹患率が高い。心房細動に対するカテーテルアブレーションは、適切な治療を受けている心不全患者のアウトカムを改善する手段として提案されてきた。

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心房細動患者における低用量抗凝固薬の安全性・有効性(The American Journal of Medicine 2019)

The American Journal of Medicine 2019

PMID: 未

Ronen Arbel et al.

試験背景

直接経口抗凝固薬(DOAC)は、非弁膜症性心房細動の患者における脳卒中および全身性塞栓症のリスクを軽減するが、深刻な出血性合併症を引き起こす可能性がある。

患者アウトカムに対する影響に関して、データは限られているが、出血を軽減するためのDOACの適応外の用量減少使用は日常の臨床診療では一般的である。

したがって、本試験の目的は、DOAC治療における標準用量と低用量との有効性および安全性を評価することであった。

方法

本研究コホートには、Clalit Health Servicesの2011年から2017年の間に登録された、新たに非弁膜症性心房細動と診断されDOAC療法を開始した患者が含まれた。

有効性は、全死亡、脳卒中または心筋梗塞の複合アウトカムとして定義された。

安全性アウトカムは、入院を必要とする出血事象として定義された。

患者は2018年3月30日まで、あるいはアウトカム事象の発生まで追跡された。

ハザード比(HR)は、多変量回帰を用いて、並存疾患、併用薬、社会経済的要因を含む21の変数について調整された。

結果

合計8,425人の患者が試験基準を満たした。 5,140人(61%)の患者が適正用量DOACで治療され、3,285人(39%)の患者が低用量DOACで治療された。

低用量治療は、複合有効性アウトカム(全死亡+脳卒中+心筋梗塞)において、より高値と関連していた:調整HR =1.57(95%CI 1.34〜1.83, P <0.001)。

さらに出血率についてもより高い値であった:調整HR =1.63(95%CI 1.14〜2.34, P=0.008)。

結論

10人中4人の患者が低用量DOACで治療され、これは安全性の利益なしに有効性の低下と関連していた。本来の適用量を順守することで、本母集団のアウトカムが大幅に向上する可能性がある。

Keywords: Anticoagulation, Dose-reduced, Atrial Fibrillation, Outcomes

Funding: None.

Declarations of interests: all authors report no conflicts of interest.

Authorship: all authors had access to the data and a role in writing the manuscript.

Article type: Clinical Research Study.


コメント

アブストのみ。

DOAC低用量で治療すると、3-point MACEだけでなく、出血も増えるとのこと。

出血が増えるのは何故なのだろうか?

発作性心房細動のトリガーは何ですか?(Heart Rhysm 2019)

Patient-Reported Triggers of Paroxysmal Atrial Fibrillation

Heart Rhysm 2019
Published Online: February 14, 2019

試験背景

孤立性心房細動(AF)イベントのトリガーは充分に研究されておらず,完全には特徴付けられていない。

試験の目的

本研究では、AFの一般的なトリガーと患者の特性との関係について検討した。

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AF5Sスコアは脳卒中後の心房細動検出に有効ですか?(Neurology. 2019)

Development and validation of a score to detect paroxysmal atrial fibrillation after stroke.

Uphaus T, et al.

Neurology. 2019.

PMID: 30530796

目的

虚血性脳卒中後の発作性心房細動(paroxysmal atrial fibrillation, pAF)を検出するためには、長期間のモニタリング時間(72時間)が推奨されますが、これはまだ臨床的慣習ではありません。それ故、長期の心電図(Electrocardiogram, ECG)モニタリングを実施した方が良い患者の選定は、資源節約的な方法でpAFの診断収率を高めるかもしれない。

方法

洞リズムを有する患者において長期のホルターECGモニタリング(少なくとも72時間)およびTIAまたは脳卒中後の集中データ評価を行う3つの前向き研究(n =1,556)から個々の患者データを使用した。

Transparent Reporting of a Multivariable Prediction Model for Individual Prognosis or Diagnosis(TRIPOD:個々の予後または診断のための多変量予測モデルの透明な報告)ガイドラインに基づいて、臨床スコアは1つのコホートで開発され、内部的ブートストラップによって検証され、外部の2つの研究で検証された。

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【批判的吟味】非弁膜症性心房細動におけるイグザレルト®とワーファリン®はどちらが優れていますか?(NEJM 2011)

Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation.

Patel MR et al and the ROCKET AF steering committee, for the ROCKET AF investigators

N Engl J Med. 2011; 365: 883-91.

PMID: 21830957

ClinicalTrials.gov number: NCT00403767.

【資金提供】

Johnson & Johnson Pharmaceutical Research and Development
Bayer HealthCare

【利益相反COI or 開示disclosure】

本文pp.890に記載。NEJMのページも参照。

背景

ワーファリン®(ワルファリン)使用は心房細動患者における虚血性脳卒中の発生率を低下させるが、頻繁なモニタリング(PT-INR等)と投与量の調整が必要である。経口第Xa因子阻害薬であるイグザレルト®(リバーロキサバン)は、ワルファリンよりも一貫性があり予測可能な抗凝固療法を提供する可能性がある。

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心房細動を有す日本人においてワーファリン®️とDOACsはどちらが優れていますか?(SAKURA AF Registry 2018)

Three-Year Clinical Outcomes Associated With   Warfarin vsDirect Oral Anticoagulant Use Among Japanese Patients With Atrial Fibrillation   – Findings From the SAKURA AF Registry.

Okumura Y et al.

Circ J. 2018 Aug 4. doi: 10.1253/circj.CJ-18-0535. [Epub ahead of print]

PMID: 30078823

背景

日本の心房細動患者では、直接的経口抗凝固剤(direct oral anticoagulants, DOACs)が広く使用されているが、適切な経過観察時間と速度での大規模な調査が欠如している。

今回、日本のAF患者における経口抗凝固剤(oral anticoagulant, OAC)使用の治療成果を調査するために作成されたSAKURA AFレジストリを用いて研究を行った。

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