虚血性脳卒中あるいは一過性脳虚血発作に対するバイアスピリン®️とプラビックス®️の併用期間はどのくらいが最適ですか?(SR&MA: Stroke 2019)

Optimal Duration of Aspirin Plus Clopidogrel After Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack

A Systematic Review and Meta-Analysis
Rahman H et al.
Stroke 2019
Originally published

【試験背景と目的】
急性虚血性脳卒中または一過性虚血発作(TIA)を呈する患者におけるアスピリン単独療法と比較し、アスピリンとクロピドグレル併用療法の役割は依然として不明である。アスピリン単独療法と比較したアスピリン+クロピドグレル併用療法の有効性および安全性の最適期間を決定するために本研究を実施した。

【方法】
急性虚血性脳卒中またはTIAの患者を対象に、アスピリン+クロピドグレルとアスピリン単剤療法とを比較した。

MEDLINE、EMBASE、およびCochrane Central of Controlled Trials(CENTRAL)を用いて10件のランダム化比較試験(15,434人)を選択した。

主要な有効性のアウトカムは再発性虚血性脳卒中であり、主な安全性の結果は大出血でした。副次的アウトカムは、主要な有害心血管イベント(脳卒中、心筋梗塞、心血管死亡の複合)および全死亡だった。

短期(≦1ヶ月)、中期(≦3ヶ月)、および長期(> 3ヶ月)のアスピリン+クロピドグレル併用療法に基づいて分析を層別化した。治療による影響は95%信頼区間(CI)で相対リスク(Relative Risk, RR)として推定された。

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CKD合併の2型糖尿病におけるSGLT2阻害薬の効果はどのくらいですか?(SR&MA: Diabetes Obes Metab. 2019.)

Effect of SGLT2 inhibitors on cardiovascular, renal and safety outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus and chronic kidney disease: A systematic review and meta-analysis.

Toyama T, et al.
Diabetes Obes Metab. 2019.
PMID: 30697905

目的

2型糖尿病(T2DM)および慢性腎臓病(CKD)患者におけるナトリウムグルコース共輸送体2(SGLT2)阻害剤の使用は、主に血糖降下作用(薬剤の有効性)が腎機能に依存するために制限されてきた。

T2DMおよびCKD患者(推定糸球体濾過量(eGFR)<60 mL / min / 1.73 m2と定義)におけるSGLT2阻害剤の有効性および安全性を評価するために系統的レビューおよびメタアナリシスを行った。

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孤立性収縮期高血圧症を有す高齢者におけるブロプレス®️の効果はどのくらいですか?(SCOPE trial サブ解析; J Am Coll Cardiol. 2004.)

Stroke prevention with the angiotensin II type 1-receptor blocker candesartan in elderly patients with isolated systolic hypertension: the Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE).

Randomized controlled trial

Papademetriou V, et al.
J Am Coll Cardiol. 2004.
PMID: 15364316

研究の目的

本研究の目的は、アンジオテンシンII 1型受容体拮抗薬(ARB)カンデサルタンが、孤立性収縮期高血圧症(isolated systolic hypertension, ISH)の高齢患者における脳卒中のリスクを軽減できるという仮説を検証することであった。

背景

孤立性収縮期高血圧症は高齢者の高血圧症の主な形態であり、さらに脳卒中は最も一般的な心血管系(CV)合併症です。

方法

高齢者の認知と予後に関する研究(the Study on Cognition and Prognosis in the Elderly, SCOPE)では、血液をコントロールするために必要に応じてオープンラベル降圧療法(主にチアジド系利尿薬)を加えた70〜89歳の4,964人の患者をランダムにカンデサルタンまたはプラセボに割り当てた。基本的には二重盲検で実施した。

4,964人の患者のうち、1,518人がISH(収縮期血圧> 160 mm Hgおよび拡張期血圧<90 mm Hg)を示した。

本研究は、ISH患者におけるサブグループ分析である。

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血圧はしっかり下げた方が良いですか?(Journal of Hypertension 2018; SPRINT trial 二次解析)

Impact of cumulative SBP and serious adverse events on efficacy of intensive blood pressure treatment

a randomized clinical trial

Rueda-Ochoa, Oscar L. set al.

Journal of Hypertension: November 15, 2018 – Volume Publish Ahead of Print – Issue – p 
doi: 10.1097/HJH.0000000000002001

背景

集中的な血圧降下が年々注目されている。加えて、ベースライン血圧の上昇、累積SBP、visit-to-visit variability(来院毎の血圧変動制を標準偏差で捉えたもの)、および治療誘発性重篤有害事象(SAE)は、経時的な治療有効性に影響を与える可能性がある。本試験の目的は、収縮期血圧介入試験(SPRINT)集団における集中型高血圧治療に対する累積SBPおよびSAEの影響を評価することであった。

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心房細動を有す日本人においてワーファリン®️とDOACsはどちらが優れていますか?(SAKURA AF Registry 2018)

Three-Year Clinical Outcomes Associated With   Warfarin vsDirect Oral Anticoagulant Use Among Japanese Patients With Atrial Fibrillation   – Findings From the SAKURA AF Registry.

Okumura Y et al.

Circ J. 2018 Aug 4. doi: 10.1253/circj.CJ-18-0535. [Epub ahead of print]

PMID: 30078823

背景

日本の心房細動患者では、直接的経口抗凝固剤(direct oral anticoagulants, DOACs)が広く使用されているが、適切な経過観察時間と速度での大規模な調査が欠如している。

今回、日本のAF患者における経口抗凝固剤(oral anticoagulant, OAC)使用の治療成果を調査するために作成されたSAKURA AFレジストリを用いて研究を行った。

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急性脳卒中あるいは一過性脳虚血発作患者における2次予防はブリリンタ®️とバイアスピリン®️どちらが優れていますか?(SOCRATES trial; NEJM2016)

Ticagrelor versus Aspirin in Acute Stroke or Transient Ischemic Attack.

Johnston SC et al.

N Engl J Med. 2016 Jul 7;375(1):35-43. doi: 10.1056/NEJMoa1603060. Epub 2016 May 10.

PMID: 27160892

ClinicalTrials.gov number: NCT01994720

Funding: AstraZeneca

試験の背景

急性脳虚血患者における再発性脳卒中および心血管イベント予防のために、ブリリンタ®️(チカグレロル)はバイアスピリン®️(アスピリン)よりも有効な抗血小板療法であり得る。

チカグレロルとアスピリンの直接比較を検討したSOCRATES trialをご紹介します。


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出血性脳卒中後の降圧薬はしっかり飲んだ方が良いですか?(Hypertension 2018)

Effect of Adherence to Antihypertensive Medication on the Long-Term Outcome After Hemorrhagic Stroke in Korea

Kim et al.

Hypertension 2018

PMID: 29915019

研究の背景

高血圧症は、出血性脳卒中の最も重要な単一の危険因子であり、世界的に死亡率および障害の主要な原因である。降圧薬の服薬アドヒアランスは、厳密な血圧管理を達成するために不可欠だが、服薬アドヒアランス不良は臨床診療において一般的である。

試験の目的

急性出血性脳卒中患者における降圧薬の服薬アドヒアランスおよび長期的なアウトカムへの影響を評価した。本研究は韓国全土の健康保険請求データベースに基づく後向きコホート研究である。

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中高年齢者の起立性低血圧における臨床および無症候性心血管疾患リスク(J Am Heart Assoc. 2018; ARIC trial)

Orthostatic Hypotension and Risk of Clinical and Subclinical Cardiovascular Disease in Middle-Aged Adults.

Juraschek SP et al.

J Am Heart Assoc. 2018 May 7;7(10). pii: e008884. doi: 10.1161/JAHA.118.008884.

PMID: 29735525

背景

起立性低血圧(orthostatic hypotension: OH)は神経障害および血液量低下のよく知られた症状であるが、心血管疾患(CVD)リスクへの関係性について結論が得られていない。

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心房細動と心不全の合併患者には抗凝固薬を使用した方が良いですか?(Heart Vessels 2018)

Thromboembolisms in atrial fibrillation and heart failure patients with a preserved ejection fraction (HFpEF) compared to those with a reduced ejection fraction (HFrEF).

Sobue Y et al.

Heart Vessels. 2018 Apr;33(4):403-412.

PMID: 29067492

研究の背景・目的

心不全(HF)は、保存された駆出率を有するHF(Heart Failure with preserved Ejection Fraction, HFpEF:EF≧50%)、mid-range駆出率を有するHF(HFmrEF:40≦EF <49%)、および減少した駆出率を有するHF(HFrEF:EF <40%)の3つに分けられる。

これらのタイプは、しばしば心房細動(AF)と共存する。本試験では、HFpEFを有するAF患者(AF-HFpEF)とHFrEF(AF-HFrEF:HFmrEFおよびHFrEF)患者を比較し、脳卒中/全身塞栓症(strokes/systemic embolisms:SSEs)の割合、および独立した予測因子について検討した。

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【フォーミュラリー実践のために】高血圧患者における ACE阻害薬と ARBはどちらが優れてますか?(Eur J Prev Cardiol. 2017)

Angiotensin-converting enzyme inhibitors reduce mortality compared to angiotensin receptor blockers: Systematic review and meta-analysis.

Salvador GL et al.
Eur J Prev Cardiol. 2017 Dec;24(18):1914-1924.
PMID: 28862020

試験の背景

高血圧集団におけるアンギオテンシン変換酵素阻害剤(ACE-I)またはアンギオテンシンII受容体遮断薬(ARB)長期使用の結果を比較するレビューはほとんどありません。それは両方とも同様に血圧低下作用があるためです。
高血圧患者における AC-Iまたは ARBとプラセボ群とを比較した研究はなかった。なぜなら前述の比較デザインを検証した研究が殆どないからです。

方法

2000年1月1日〜2015年12月31日まで PUBMED、LILACS、SCIELO、ICTRP、Cochrane、EMBASEおよび ClinicalTrials.govを系統的に検索し、ACE-Iまたは ARB使用と心血管アウトカムとの関係について検討した前向き研究を選択した。
心血管アウトカムは次の通り:①心不全/入院、②脳卒中、③急性心筋梗塞、④全心臓血管死、⑤全死亡および⑥全アウトカム。
集団オッズ比(ORs)と 95%信頼区間(CIs)を固定効果モデルを用いて組み合わせた。

結果

17試験(n = 73,761)には ACE-I(n =12,170)の 5試験と ARB(n =24,697)の 12試験が含まれていた。
ACE-I使用は、全死亡(OR =0.85, 95%CI 0.78〜0.93)および心血管死(OR =0.77, 95%CI 0.69〜0.87)を有意に減少させた。
ARB使用は、全死亡(OR =1.02, 95%CI 0.96〜1.09)または心血管死(OR =0.95, 95%CI 0.86〜1.06)を減少させなかった。
急性心筋梗塞脳卒中心不全/入院については、両クラスともに有意な減少を示した。

結論

ACE-Iまたは ARBの使用は、急性心筋梗塞、脳卒中および心不全/入院に関する主要な心血管アウトカム予防において同様であった。しかし、ACE-Iの使用は、ARBよりも総死亡および心血管死を低減する上でより有効であった。

キーワードMeta-analysis; angiotensin II receptor blocker; angiotensin-converting enzyme inhibitor; hypertension; outcomes


コメント

アブストのみ。網羅的に論文検索を行っていることがわかる。またアウトカムはほぼハード。統合された論文数は 17と多い。
本結果は過去の報告と矛盾しない。ARBよりも ACE-Iの方が優れていそう。
コストも踏まえれば、まずは ACE-Iで充分ではないでしょうか。
大体のことに言えるかもしれませんが、「新しかろう, 良かろう」からは、そろそろ決別したほうが良いと思う。

-Evidence never tells you what to do-




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