【批判的吟味】心不全増悪による入院患者でのサムスカ®️の効果はどのくらいですか?(非劣性・優越性; DB-RCT; EVEREST; JAMA 2007)

Effects of oral tolvaptan in patients hospitalized for worsening heart failure: the EVEREST Outcome Trial.

JAMA. 2007 Mar 28;297(12):1319-31. Epub 2007 Mar 25.

Konstam MA et al.

PMID: 17384437

【試験の背景】

バソプレシンは心不全における体液貯留を仲介する。バソプレシンV2受容体遮断薬であるトルバプタン(サムスカ®️)は心不全の管理に有望である。

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心不全(HFrEF)患者の死亡率に対するβ遮断薬使用は高用量の方が良いですか?(PSマッチング コホート研究; Am J Cardiol. 2018)

Effect on Mortality of Higher Versus Lower β-Blocker (Metoprolol Succinate or Carvedilol) Dose in Patients With Heart Failure.

Ajam T, et al.
Am J Cardiol. 2018.

PMID: 30049457

【試験の目的】

本研究は、駆出率が低下した心不全患者(HFrEF)の死亡率に対するβ遮断薬の投与量と心拍数(HR)の影響を比較することを目的とした。

【方法】

2007年から2015年までの国際疾病分類第9改訂コードおよびβ遮断薬(カルベジロールまたはメトプロロール コハク酸塩)の使用に基づいて、HFrEFと診断されたすべての患者を識別するために、退役軍人データベース(Veteran Affairs databases)を照会した。

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急性非代償性心不全患者の退院後心死亡率に対するトルバプタン投与量の影響はどのくらいですか?(後向き研究; Heart Vessels. 2018)

The effects of tolvaptan dose on cardiac mortality in patients with acute decompensated heart failure after hospital discharge.

Matsumoto K et al.

Heart Vessels. 2018 Oct;33(10):1204-1213. doi: 10.1007/s00380-018-1177-6. Epub 2018 Apr 23.

PMID: 29687159

【背景・目的】

サムスカ ®️(トルバプタン)は、主に従来の利尿薬療法に抵抗性の急性非代償性心不全(Acute Decompensated Heart Failure, ADHF)患者に使用される、新規に開発された経口バソプレシン-2受容体拮抗薬である。

本研究の目的は、ADHF入院後に退院した患者の心死亡率に対する外来TLV投与量の影響を調査することであった。

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経口鉄剤の補給は駆出率が低下した心不全患者における運動許容量に影響しますか?(RCT; JAMA 2017)

Effect of Oral Iron Repletion on Exercise Capacity in Patients With Heart Failure With Reduced Ejection Fraction and Iron Deficiency: The IRONOUT HF Randomized Clinical Trial.

Randomized controlled trial

Lewis GD, et al.
JAMA. 2017.

Trial Registration: clinicaltrials.gov Identifier: NCT02188784.

PMID: 28510680

【研究の重要性】

鉄欠乏症は、左室駆出率(HFrEF)が低下した心不全患者の約50%に見られ、機能的能力低下および死亡率の独立した予測因子である。

しかし、心不全における安価で容易に入手可能な経口鉄補給の有効性は知られていない。

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心不全患者に対する鉄補給の効果はどのくらいですか?(SR&MA; Am J Med. 2019.)

Iron Supplementation Improves Cardiovascular Outcomes in Patients with Heart Failure.

Zhou X, et al.
Am J Med. 2019.
PMID: 30853478

【背景】

鉄欠乏症は心不全患者に蔓延している。 このメタアナリシスは、収縮期心不全および鉄欠乏症の患者における鉄の治療効果を評価するために行われた。

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駆出率が保たれている心不全患者における植込みペースメーカーの効果はどのくらいですか?(プール解析; JACC Heart Fail. 2019)

Prior Pacemaker Implantation and Clinical Outcomes in Patients With Heart Failure and Preserved Ejection Fraction.

Shen L, et al.
JACC Heart Fail. 2019.

PMID: 30981744

【目的】

本研究では、保存駆出率(HFpEF)を伴う心不全患者における以前のペースメーカー移植と臨床アウトカムとの関係を調べた。

【背景】

従来の右心室ペーシングは、電気的および機械的左心室同期不全を引き起こし、左心室の収縮機能障害および心不全を悪化させる可能性がある。 従来のペーシングがHFpEFのより悪いアウトカムにも関連しているかどうかは不明である。

【方法】

患者データはCHARM-Preserved (Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and morbidity)I-PRESERVE (Irbesartan in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction)および TOPCAT (Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure with an Aldosterone Antagonist trial) からプールされた。

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進行性の収縮期心不全におけるメトグルコ®️の効果はどのくらいですか?(単施設前向きコホート研究; J Card Fail. 2010)

Metformin therapy and outcomes in patients with advanced systolic heart failure and diabetes.

Shah DD, et al.

J Card Fail. 2010.

PMID: 20206893

【背景】

心不全(HF)患者の25〜44%が糖尿病(DM)を患っているが、DM患者の最適な治療法は(少なくとも2010年より前では)不明である。

本研究では、DMを有する進行期の収縮期HF患者におけるメトホルミン療法とアウトカムとの関連を検討した。

【方法と結果】

1994年から2008年の間に、DMおよび進行性の収縮期HF(n = 401)の患者を単一の大学HFセンターで追跡調査した。

コホートをメトホルミン療法の有無に基づいて2つのグループに分けた。コホートの平均年齢は56±11歳、左室駆出率(LVEF)は24±7%であり、42%がNew York Heart Association(NYHA)IIIおよび45%がNYHA IVであった。

コホートのうち25%(n = 99)はメトホルミン療法で治療された。メトホルミン群と対照群では、年齢、性別、ベースラインLVEF、病歴、およびベースラインHbA1cが同様であった。

メトホルミン治療群では、治療しなかった群と比べ、BMIがより高く、クレアチニンは低く、そしてインスリン使用頻度がより少なかった。

メトホルミン治療群と非メトホルミン治療群の1年生存率は、それぞれ91%と76%だった(RR =0.37、CI 0.18〜0.76、P = 0.007)。

人口統計学、心機能、腎機能、およびHF投薬のための多変量調整後、メトホルミン療法は生存率改善のための有意でない傾向と関連していた。

【結論】

DMおよび進行期の収縮期HFを注意深くモニターしている患者では、メトホルミン療法は安全であるように思われる。

メトホルミンが心不全アウトカムを改善できるかどうかを決定するために前向き研究が必要である。


【コメント】

アブストのみ。

乳酸アシドーシスが懸念されるメトホルミン。

そのためか生理学・薬理学的に乳酸が増加する状態(ショック、心不全、心筋梗塞、肺塞栓等心血管系、肺機能に高度の障害のある患者及びその他の低酸素血症を伴いやすい状態、脱水、重症感染症、手術前後、重篤な外傷のある患者など)でのメトホルミン使用は禁忌とされている。

しかし実際の現場では、心不全や心筋梗塞の既往あるいは現病歴がある患者へも、血糖コントロールによる2次予防効果を期待して投与されることが往々にしてある。

さて、本試験において単施設の小規模な研究ではあるが、心不全増悪リスクはなさそうである(リスク低下もリスク増加もなさそう)。

おそらくではあるが、適応上の禁忌の設定背景として急性増悪期を想定していると考えられる。またメトグルコ®️承認前に、ブホルミンやフェンホルミンによる乳酸アシドーシスのリスク増加、これに伴う死亡リスク増加が報告されていたため、注意喚起として記載せざるを得なかったのではなかろうか(完全に推測ですが)。

続報に期待。

非虚血性心不全患者に対する植込み型除細動器ICDの効果はどのくらいですか?(RCT; DANISH試験; NEJM 2016)

Defibrillator Implantation in Patients with Nonischemic Systolic Heart Failure.

Randomized controlled trial

Køber L, et al.
N Engl J Med. 2016.
PMID: 27571011

ClinicalTrials.gov number: NCT00542945

Funded by Medtronic and others

【背景】

冠状動脈疾患によって引き起こされる症候性の収縮期心不全の患者における植込み型除細動器(ICD)の利点はよく論文化されている。

ただし、冠状動脈疾患によるものではない収縮期心不全患者における予防的ICDの利点の証拠は、主にサブグループ分析に基づいている。

ランドマーク試験であるICD試験の発表以降、心不全の管理は改善されており、多くの患者が心臓再同期療法(CRT*)を受けている。

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心不全合併の心房細動患者におけるカテーテルアブレーション vs. 薬物療法(open-RCT; CASTLE-AF; NEJM 2018)

Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure.

Randomized controlled trial

Marrouche NF, et al.
N Engl J Med. 2018.

PMID: 29385358

Funded by Biotronik; CASTLE-AF ClinicalTrials.gov number: NCT00643188

【試験背景】

心不全のみの患者より心房細動と心不全の合併患者の方が死亡率と罹患率が高い。心房細動に対するカテーテルアブレーションは、適切な治療を受けている心不全患者のアウトカムを改善する手段として提案されてきた。

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超加工食品摂取による発がんリスクはどのくらいですか?(フランス人口ベース前向きコホート研究; NutriNet-Santé cohort; BMJ. 2018)

Consumption of ultra-processed foods and cancer risk: results from NutriNet-Santé prospective cohort.

Randomized controlled trial

Fiolet T, et al. BMJ. 2018.

STUDY REGISTRATION: Clinicaltrials.gov NCT03335644.

PMID: 29444771

【試験の目的】

超加工食品の消費と癌リスクとの関連性を評価すること。

【試験デザイン】

人口ベースのコホート研究。

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