駆出率が保たれている心不全患者における植込みペースメーカーの効果はどのくらいですか?(プール解析; JACC Heart Fail. 2019)

Prior Pacemaker Implantation and Clinical Outcomes in Patients With Heart Failure and Preserved Ejection Fraction.

Shen L, et al.
JACC Heart Fail. 2019.

PMID: 30981744

【目的】

本研究では、保存駆出率(HFpEF)を伴う心不全患者における以前のペースメーカー移植と臨床アウトカムとの関係を調べた。

【背景】

従来の右心室ペーシングは、電気的および機械的左心室同期不全を引き起こし、左心室の収縮機能障害および心不全を悪化させる可能性がある。 従来のペーシングがHFpEFのより悪いアウトカムにも関連しているかどうかは不明である。

【方法】

患者データはCHARM-Preserved (Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and morbidity)I-PRESERVE (Irbesartan in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction)および TOPCAT (Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure with an Aldosterone Antagonist trial) からプールされた。

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進行性の収縮期心不全におけるメトグルコ®️の効果はどのくらいですか?(単施設前向きコホート研究; J Card Fail. 2010)

Metformin therapy and outcomes in patients with advanced systolic heart failure and diabetes.

Shah DD, et al.

J Card Fail. 2010.

PMID: 20206893

【背景】

心不全(HF)患者の25〜44%が糖尿病(DM)を患っているが、DM患者の最適な治療法は(少なくとも2010年より前では)不明である。

本研究では、DMを有する進行期の収縮期HF患者におけるメトホルミン療法とアウトカムとの関連を検討した。

【方法と結果】

1994年から2008年の間に、DMおよび進行性の収縮期HF(n = 401)の患者を単一の大学HFセンターで追跡調査した。

コホートをメトホルミン療法の有無に基づいて2つのグループに分けた。コホートの平均年齢は56±11歳、左室駆出率(LVEF)は24±7%であり、42%がNew York Heart Association(NYHA)IIIおよび45%がNYHA IVであった。

コホートのうち25%(n = 99)はメトホルミン療法で治療された。メトホルミン群と対照群では、年齢、性別、ベースラインLVEF、病歴、およびベースラインHbA1cが同様であった。

メトホルミン治療群では、治療しなかった群と比べ、BMIがより高く、クレアチニンは低く、そしてインスリン使用頻度がより少なかった。

メトホルミン治療群と非メトホルミン治療群の1年生存率は、それぞれ91%と76%だった(RR =0.37、CI 0.18〜0.76、P = 0.007)。

人口統計学、心機能、腎機能、およびHF投薬のための多変量調整後、メトホルミン療法は生存率改善のための有意でない傾向と関連していた。

【結論】

DMおよび進行期の収縮期HFを注意深くモニターしている患者では、メトホルミン療法は安全であるように思われる。

メトホルミンが心不全アウトカムを改善できるかどうかを決定するために前向き研究が必要である。


【コメント】

アブストのみ。

乳酸アシドーシスが懸念されるメトホルミン。

そのためか生理学・薬理学的に乳酸が増加する状態(ショック、心不全、心筋梗塞、肺塞栓等心血管系、肺機能に高度の障害のある患者及びその他の低酸素血症を伴いやすい状態、脱水、重症感染症、手術前後、重篤な外傷のある患者など)でのメトホルミン使用は禁忌とされている。

しかし実際の現場では、心不全や心筋梗塞の既往あるいは現病歴がある患者へも、血糖コントロールによる2次予防効果を期待して投与されることが往々にしてある。

さて、本試験において単施設の小規模な研究ではあるが、心不全増悪リスクはなさそうである(リスク低下もリスク増加もなさそう)。

おそらくではあるが、適応上の禁忌の設定背景として急性増悪期を想定していると考えられる。またメトグルコ®️承認前に、ブホルミンやフェンホルミンによる乳酸アシドーシスのリスク増加、これに伴う死亡リスク増加が報告されていたため、注意喚起として記載せざるを得なかったのではなかろうか(完全に推測ですが)。

続報に期待。

非虚血性心不全患者に対する植込み型除細動器ICDの効果はどのくらいですか?(RCT; DANISH試験; NEJM 2016)

Defibrillator Implantation in Patients with Nonischemic Systolic Heart Failure.

Randomized controlled trial

Køber L, et al.
N Engl J Med. 2016.
PMID: 27571011

ClinicalTrials.gov number: NCT00542945

Funded by Medtronic and others

【背景】

冠状動脈疾患によって引き起こされる症候性の収縮期心不全の患者における植込み型除細動器(ICD)の利点はよく論文化されている。

ただし、冠状動脈疾患によるものではない収縮期心不全患者における予防的ICDの利点の証拠は、主にサブグループ分析に基づいている。

ランドマーク試験であるICD試験の発表以降、心不全の管理は改善されており、多くの患者が心臓再同期療法(CRT*)を受けている。

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心不全合併の心房細動患者におけるカテーテルアブレーション vs. 薬物療法(open-RCT; CASTLE-AF; NEJM 2018)

Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure.

Randomized controlled trial

Marrouche NF, et al.
N Engl J Med. 2018.

PMID: 29385358

Funded by Biotronik; CASTLE-AF ClinicalTrials.gov number: NCT00643188

【試験背景】

心不全のみの患者より心房細動と心不全の合併患者の方が死亡率と罹患率が高い。心房細動に対するカテーテルアブレーションは、適切な治療を受けている心不全患者のアウトカムを改善する手段として提案されてきた。

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超加工食品摂取による発がんリスクはどのくらいですか?(フランス人口ベース前向きコホート研究; NutriNet-Santé cohort; BMJ. 2018)

Consumption of ultra-processed foods and cancer risk: results from NutriNet-Santé prospective cohort.

Randomized controlled trial

Fiolet T, et al. BMJ. 2018.

STUDY REGISTRATION: Clinicaltrials.gov NCT03335644.

PMID: 29444771

【試験の目的】

超加工食品の消費と癌リスクとの関連性を評価すること。

【試験デザイン】

人口ベースのコホート研究。

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心房細動を有す日本人での低用量DOAC使用は問題ない?(人口ベース 後向きコホート研究; SAKURA AFレジストリー; J Cardiol. 2019)

Relationships between maintenance of sinus rhythm and clinical outcomes in patients with heart failure with preserved ejection fraction and atrial fibrillation

Murata N et al.

J Cardiol. 2019

2019 Volume 83 Issue 4 Pages 727-735

PMID: 未

【背景】

心房細動(AF)患者の間で直接経口抗凝固薬(DOAC)の適応外投与が臨床的に行われているが、日本では過剰投与および過少投与の臨床アウトカムに関するデータが欠けている。

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深刻な収縮機能不全を伴わない冠動脈疾患患者の突然死(JAMA Cardiol. 2018)

Sudden Death in Patients With Coronary Heart Disease Without Severe Systolic Dysfunction

Chatterjee NA et al.

JAMA Cardiol. Published online May 2, 2018. doi:10.1001/jamacardio.2018.1049

PMID: 未

研究の重要性

冠動脈疾患患者の突然死および/または不整脈による死亡(sudden and/or arrhythmic deaths: SAD)の大部分は、重度の収縮機能不全を有していない患者において起こる。これに対する突然死の予防戦略は確立していない。

研究の目的

重度の収縮機能不全の無い冠動脈疾患患者におけるSADと他の競合する死因との現時点の推定値を提供し、SAD予防の将来の試験で標的とされる高リスクサブグループを明らかにする。

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心房細動と心不全の合併患者には抗凝固薬を使用した方が良いですか?(Heart Vessels 2018)

Thromboembolisms in atrial fibrillation and heart failure patients with a preserved ejection fraction (HFpEF) compared to those with a reduced ejection fraction (HFrEF).

Sobue Y et al.

Heart Vessels. 2018 Apr;33(4):403-412.

PMID: 29067492

研究の背景・目的

心不全(HF)は、保存された駆出率を有するHF(Heart Failure with preserved Ejection Fraction, HFpEF:EF≧50%)、mid-range駆出率を有するHF(HFmrEF:40≦EF <49%)、および減少した駆出率を有するHF(HFrEF:EF <40%)の3つに分けられる。

これらのタイプは、しばしば心房細動(AF)と共存する。本試験では、HFpEFを有するAF患者(AF-HFpEF)とHFrEF(AF-HFrEF:HFmrEFおよびHFrEF)患者を比較し、脳卒中/全身塞栓症(strokes/systemic embolisms:SSEs)の割合、および独立した予測因子について検討した。

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駆出率の差異により心不全の死亡率に違いはありますか?(Eur Heart J. 2018;Free)

Mortality associated with heart failure with preserved vs. reduced ejection fraction in a prospective international multi-ethnic cohort study.

Eur Heart J. 2018 Jan 29.

Lam CSP et al.

PMID: 29390051

トライアル登録番号: ACTRN12610000374066

背景

いくつかの疫学的研究で報告されているように、左室駆出率 40〜49%の保存期(heart failure with preserved ejection fraction:HFpEF)または mid-range駆出率(heart failure with mid-range ejection fraction:HFmrEF)を有する心不全患者の有病率および死亡率は、駆出率が低下した心不全(heart failure with reduced ejection fraction:HFrEF)と同様であるが、依然として議論の余地が大きい。

そこで前向き的かつ国際的な多民族人口における HFpEF、HFmREFおよび HFrEF患者の特徴およびアウトカムを比較した。

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