メトグルコ®️単剤治療中の2型糖尿病患者ではSU剤に切り替えない方が良い?(BMJ 2018)

Sulfonylureas as second line drugs in type 2 diabetes and the risk of cardiovascular and hypoglycaemic events: population based cohort study.

Douros A et al.

BMJ. 2018 Jul 18;362:k2693. doi: 10.1136/bmj.k2693.

PMID: 30021781

研究の目的

2型糖尿病患者のメトホルミン単独療法と比較して、スルホニルウレア(SU薬)の追加または切り替えが、心筋梗塞、虚血性脳卒中、心血管死、全死亡および重度の低血糖リスク増加と関連しているかどうかを評価する。

PPatient):

19982013年の間にメトグルコ®️(メトホルミン)単剤治療を開始した2型糖尿病患者

EExposure):

SU薬の追加

CComparison):

SU薬への切り替え

OOutcome):

心筋梗塞、虚血性脳卒中、心血管死、全死亡、重度の低血糖リスク

TType):

害・予後

住民ベースのコホート研究(the UK Clinical Practice Research Datalink

SSetting):

イングランド(平均追跡期間:1.1年)

結果

試験期間中、77,138名のメトホルミン治療開始のうち、25,699SU薬を追加または切り替えた。平均1.1年のフォローアップ期間中、SU薬使用はメトホルミン使用と比較し、以下のリスク増加と関連していた。

心筋梗塞:発生率 7.8 vs. 6.2 /1,000人年、ハザード比HR =1.2695%信頼区間CI 1.011.56

全死亡27.3 vs. 21.5 /1,000人年、HR =1.2895%CI 1.151.44

重度の低血糖5.5 vs 0.7 /1,000人年、HR =7.6195%CI 4.6412.44

虚血性脳卒中6.7 vs. 5.5 /1,000人年、HR =1.2495%CI 0.991.56

心血管死9.4 vs 8.1 /1,000人年、HR =1.1895%CI 0.981.43

SU薬への切り替えは、SU薬の追加と比較して、心筋梗塞HR =1.51, 95CI 1.032.24)および全死亡HR =1.23, 95%CI 1.001.50)の増加と関連していた。虚血性脳卒中、心血管死、重度低血糖については差異は認められなかった。

患者背景

Table 1: Characteristics of users of sulfonylureas as second line treatment and metformin as first line treatment in patients with type 2 diabetes (all cause mortality study cohort).* Values are numbers (percentages) unless stated otherwise

Characteristic Sulfonylureas (n=23 ,592) Metformin (n=23 ,592) Standardised mean difference (%)
Mean (SD) age (years) 64 (12) 64 (12) 3.6
Women 10 269 (43.5) 10 018 (42.5) 2.2
Mean (SD) diabetes duration (years) 3.5 (3.6) 3.4 (3.5) 2.8
Alcohol related disorders 1284 (5.4) 1274 (5.4) 0.2
Smoking status:
 Ever 12 944 (54.9) 12 810 (54.3) 1.1
 Never 10 435 (44.2) 10 559 (44.8) −1.1
 Unknown 213 (0.9) 223 (0.9) −0.4
Body mass index (kg/m2):
 <25 2694 (11.4) 2182 (9.2) 7.1
 25-30 7914 (33.5) 7559 (32.0) 3.2
 ≥30 12 554 (53.2) 13 425 (56.9) −7.4
 Unknown 430 (1.8) 426 (1.8) 0.1
Mean (SD) haemoglobin A1c (%) 8.7 (1.7) 8.4 (1.5)
Haemoglobin A1c (%):
 ≤7 2028 (8.6) 2028 (8.6)
 7.1-8.0 7106 (30.1) 7106 (30.1)
 >8 12 439 (52.7) 12 439 (52.7)
 Unknown 2019 (8.6) 2019 (8.6)
Medical history:
 Heart failure 1623 (6.9) 1413 (6.0) 3.6
 Arterial hypertension 15 089 (64.0) 14 804 (62.8) 2.5
 Coronary artery disease 5174 (21.9) 4994 (21.2) 1.9
 Atrial fibrillation or flutter 2217 (9.4) 2052 (8.7) 2.4
 Hyperlipidaemia 7424 (31.5) 7212 (30.6) 1.9
 Chronic obstructive pulmonary disease 3396 (14.4) 3275 (13.9) 1.5
 Cancer 2328 (9.9) 2211 (9.4) 1.7
 Anaemia 399 (1.7) 360 (1.5) 1.3
 Thyroid disease 2526 (10.7) 2396 (10.2) 1.8
 Severe hypoglycaemia 35 (0.1) 18 (0.0) 2.2
 Myocardial infarction 1190 (5.0) 1020 (4.3) 3.4
 Ischaemic stroke 434 (1.8) 385 (1.6) 1.6
Drugs:
 Angiotensin converting enzyme inhibitors 10 523 (44.6) 10 037 (42.5) 4.2
 Angiotensin II receptor blockers 3300 (14.0) 3108 (13.2) 2.4
 Beta-blockers 6163 (26.1) 5751 (24.4) 4.0
 Calcium channel blockers 6751 (28.6) 6366 (27.0) 3.6
 Diuretics 8410 (35.6) 7924 (33.6) 4.3
 Cardiac glycosides 1069 (4.5) 962 (4.1) 2.2
 Nitrates 1453 (6.2) 1348 (5.7) 1.9
 Statins 16 402 (69.5) 15 800 (67.0) 5.5
 Acetylsalicylic acid 9187 (38.9) 8886 (37.7) 2.6
 Clopidogrel 875 (3.7) 693 (2.9) 4.3
 Warfarin 1368 (5.8) 1228 (5.2) 2.6
 Paracetamol 8350 (35.4) 7845 (33.3) 4.5
 Non-steroidal anti-inflammatory drugs 4987 (21.1) 4981 (21.1) 0.1
 Opioids 7544 (32.0) 7019 (29.8) 4.8
Diabetic complications:
 Neuropathy 3040 (12.9) 2888 (12.2) 1.9
 Peripheral vascular disease 1439 (6.1) 1297 (5.5) 2.6
 Nephropathy 3082 (13.1) 2561(10.9) 6.8
 Retinopathy 5566 (23.6) 5433 (23.0) 1.3

*The two groups were matched 1:1 on high-dimensional propensity score, level of haemoglobin A1c, and number of metformin prescriptions before the first sulfonylurea prescription. Slight differences exist in the populations for each outcome due to trimming.

Matching variable.

コメント

糖尿病罹患期間は少なくとも3年以上、年齢は平均64歳(標準偏差)。コホートの半数以上がBMI 30超、HbA1c 8%超。なかなかのヘビー級。ACE-Iや利尿剤の使用率が高いのは国柄でしょうか。NICEのおかげですかね。

メトホルミンと比較しSU薬使用は心筋梗塞や全死亡リスク、重度の低血糖の発生率が高かった(シビア低血糖以外のアウトカムについては効果推定値それほど高くないという印象)。またメトホルミンへのadd-onと比べ、SU薬へのswitchでは、さらにリスク増加が示唆された。

あくまで観察研究ですが、Switchはしない方が良いのかもしれないですね。メトホルミンが基礎治療的な役割を担っているのは他薬に比べて安価で血糖降下作用が良く、低血糖を起こしにくい点でしょうね。デメリットももちろんありますが。

そうそうブログの記載形式を変えてみました。

しばらくはこれでいこうかなと思います。

 

 

 

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