高齢者へのPPI阻害薬の医療的価値はどのくらいですか?(人口ベース コホート研究; J Am Geriatr Soc. 2019)

Low-Value Proton Pump Inhibitor Prescriptions Among Older Adults at a Large Academic Health System.

Mafi JN, et al.

J Am Geriatr Soc. 2019.

PMID: 31486549

【背景】

高齢者では、プロトンポンプ阻害剤(PPI)薬に関連する合併症に対して特に脆弱である。品質改善(quality improvement, QI)介入を情報提供するために、高齢者における潜在的に価値の低いPPI処方の有病率を特徴付けようと試みた。

【方法】

2018年に、65歳以上の大規模な大学医療システムでプライマリケアを受ける患者のコホートを作成した。

そして電子健康記録(EHR)薬剤リストから、現在PPIの処方を受けている患者を同定した(現在を2018年9月1日として定義) 。

老年医、消化器専門医、QI専門家、および2人のプライマリケア医(PCP)が、根拠に基づいたガイドラインに基づいて集学的なPPI適切性基準を作成した。

消化器内科医とPCPの監督下で、2人の内科医の居住者が、PPIを処方された399人の患者のランダムサンプルで手動チャートレビューを実施した。

ガイドラインに基づき、(1)短期適応(胃食道逆流症[GERD] /消化性潰瘍疾患/ヘリコバクターピロリ胃炎/消化不良)または(2)長期(> 8週間) 適応症(重度/難治性GERD /びらん性食道炎/バレット食道/食道腺癌/食道狭窄/高消化管出血リスク/ゾリンジャー・エリソン症候群) について、ウィルソンスコア法を使用して、価値の低いPPI処方率に関する95%信頼区間(CI)を計算した。

【結果】

69,352人の高齢者のうち、8,729人(12.6%)がPPIを処方された。

PPIを処方された399人のサンプルでは、63.9%が女性でした。

彼らの平均年齢は76.2歳で、169人のPCPに診察された。

処方399件のうち、143(35.8%; 95%CI 31.3%〜40.7%)は潜在的に価値が低く、そのうち82%が適切に開始した(例えばGERD)が、ガイドラインに基づく適応なしで長期間継続していた。

PCP 169のうち、32(18.9%)が潜在的に価値の低い処方 59.2%に貢献した。

【結論】

高齢者の8人に1人がPPIを処方され、処方の3分の1以上は価値が低い可能性があった。

ほとんどの場合、適切な短期処方薬は長期的な適応がないため、潜在的に低価値になった。

潜在的に低価値の処方がPCPの小さなサブセットに集中しているため、それらを対象とした介入やEHRベースの自動停止ルールの適用により、高齢者を害から保護することができる。


【コメント】

アブストのみ。

抗血小板薬や抗凝固薬(あるいはDAPTとの併用)を長期で行うときに必ずと言っていいほど処方されているPPIについての調整をどのようにおこなっているのかが気になる。

不適切な長期使用と一言でいっても、実際GERD症状緩和によるPPI中止の判定ってなかなか難しいですよね。7、8割が再発するし。

過去の報告ではon-demandよりも確実服用後の休薬の方が良さそう。

何が不適切なのか、誰にとって不適切なのか、本研究結果をもとに丁寧に個別化していく必要がありそうですね。

続報を待ちたい。

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